覆盖11.3亿城乡居民的大病保险迎新规 保护参保群众合法权益

覆盖11.3亿城乡居民的大病保险迎来新规。

近日，银保监会印发了《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》，进一步规范保险公司承办大病保险业务行为，提升服务质量和水平，保护参保群众合法权益。

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。地方政府每年从医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。

据银保监会有关部门负责人介绍，大病保险原有监管制度分别印发于2013年和2016年，对规范大病保险业务、推动业务平稳健康运行发挥了重要作用。保险公司通过承办大病保险，积累了经营管理经验，专业能力不断增强。

此次印发的《办法》将2013年印发的《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》和2016年印发的大病保险五项制度进行了整合，形成了一个监管制度，构建起一个覆盖大病保险承办全流程、全环节的监管体系，即事前的经营条件管理，事中的投标管理、服务规范、财务管理、清算管理、风险调节管理，事后的市场退出管理。

修改后的制度将“目标导向”和“问题导向”相结合，根据政策要求和行业实际情况对近几年日常监管和现场检查中发现的问题予以规范，具体来看：《办法》首次要求经营大病保险业务的保险公司建立健康保险事业部。对此，上述负责人表示，这是落实《健康保险管理办法》的规定，完善了大病保险业务单独核算的要求。

《办法》明确保险公司与政府开展大病保险项目清算的要求，鼓励按完整协议期进行清算;同时强化公司主体责任，要求保险公司建立内部问责机制，认真测算价格，理性参与大病保险投标，做好承办工作。

《办法》还要求保险公司要有长期经营大病保险业务的安排，按照长期健康保险的经营标准完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。例如，《办法》要求，保险公司原则上应向被保险人提供“一站式”结算服务，主要包括即时结算和网点结算两种方式。

此外，《办法》强调整合监管资源，发挥监管合力，进一步突出派出机构作为一线监管部门的作用，进一步细化、实化派出机构在大病保险各环节的具体责任。

银保监会方面表示，下一步，将做好《办法》的贯彻落实工作，引导行业依法合规开展大病保险业务;进一步强化日常监管，对违法违规行为保持高压态势;督促保险公司提高专业能力，加大人才队伍等资源投入，推动大病保险制度健康可持续运行。