险企争放“择优”理赔大招

距离重疾定义正式“辞旧迎新”尚存一段时日，在新旧产品交替的“换挡期”，不少消费者陷入了是搭旧款“末班车”还是静待新品的两难境地。不过，连日来部分险企放出的“择优”大招，给迟疑不决的消费者送上了“定心丸”。

11月25日，记者梳理发现，近日包括友邦人寿、中国人寿、平安人寿、恒大人寿等险企均根据重疾新规陆续针对性地推出了过渡期“择优”理赔方案。业内人士认为，重疾险“择优”理赔方案可有效减少消费者理赔信息成本，对风险厌恶型消费者尤为友好。那么，在“择优”理赔过程中，消费者该如何选择?消费者在购买重疾险时还有哪些注意事项呢?

“择优”方案争相出炉

近期，多家保险公司针对重疾产品推出“择优理赔”方案。这意味着，消费者在重疾理赔发生时，可以在符合原保险合同的“疾病定义规范(2007)”与“疾病定义规范(2020)”两项行业疾病定义规范中进行选择。

换句话说，“择优”方案是在新版重疾险未问世前，给为老版重疾险客户提供两种版本重疾险理赔方案中的优选条款进行理赔的服务模式。

以最先做出反应的友邦人寿为例，其面向“全佑系列”客户，对其于2020年11月9日(含)之后首次确诊的重大疾病，在就该重大疾病申请理赔时，对保险合同所适用的疾病定义可基于该次理赔“取优”原则，在符合原保险合同的“疾病定义规范(2007)”与“疾病定义规范(2020)”两项行业疾病定义规范中进行选择。

与此类似的是，平安人寿针对2020年11月5日起理赔申请相关产品客户推出择优理赔方案：使用2007版标准定义的老产品，可以择优选择2007/2020标准定义中该疾病所对应的疾病定义作为赔付依据。

此外，中国人寿、太保寿险、恒大人寿也陆续推出此类“择优”理赔方案。各方案在理赔机制上大同小异，主要区别在于适用范围方面，如中国人寿“优选”方案适用于2020年11月5日“2020版重疾规范”发布后，首次确诊保险条款中列明的重大疾病的客户。而平安人寿则适用于重大疾病保险理赔申请日期在2020年11月5日(“2020版标准定义”颁布之日)及以后。

在实际运行中，“择优”理赔如何操作?对此，友邦人寿相关人士介绍，其择优理赔流程为，在处理全佑保单理赔时，会先行就该次理赔申请是否在新定义下的赔付额度较旧定义更优进行判断，对于该次理赔新定义赔付额度大于旧定义赔付额度的情况，理赔环节会主动向客户发出照会，询问其是否确认按照新定义进行赔付，若客户确认接受，则该次理赔按照新定义执行，若客户不同意按照新定义赔付或在限定的照会回复时间内未反馈，则该次理赔仍基于原合同的旧定义执行。

值得注意的是，这些公司的理赔择优规则都只限定在疾病定义方面，并没有提出轻症也适用，而是说“原保险合同其他任何约定均保持不变”。

新版旧版怎么选

有保险分析人士指出，甲状腺癌、双耳失聪、恶性肿瘤、急性心肌梗塞等情况下在旧版重疾定义下理赔门槛更低;而重大器官移植或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、严重阿尔兹海默症、严重运动神经元病和主动脉手术等高发疾病等则在新版条件下更宽松。

以甲状腺癌为例，在新版重疾定义中，甲状腺癌将按轻重程度分级赔付，即TNM分期 I 期以上的情况，按重疾赔付。即买50万元保额的重疾险，确诊后理赔50万元。而TNM分期 I 期或以下，则按轻症赔付，即买50万元保额的重疾险，确诊后拿到15万元的赔款。但是旧版则只要确诊甲状腺癌，便会得到50万元赔款。

此外，也有险企人士表示，若客户申请病种为冠状动脉搭桥术，病情为采用了微创“切开心包”手术，由于其不开胸未达到旧版重疾定义的“门槛”而符合新版定义，消费者选择2020年新版方案理赔将更优。

“大多数人确实难以判断新版和旧版孰优。”中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠认为，“择优理赔”的设计，很适合风险偏好弱、损失厌恶强、保险知识少、信息成本高的人群。他建议，险企可以告诉潜在客户，与该客户在年龄、性别、职业、婚姻家庭状况等一个或多个方面相同(近)的已有客户中，选择新版和选择旧版的比重。通过“从众”心理让潜在客户减少选择困难。

除了关注理赔之外，在购买保险时，消费者还有哪些注意事项?王向楠建议，消费者可先分析自身的疾病风险特点，基于自身发病率高的一种或几种疾病，去选择新版或旧版。如果消费者觉得自身很健康，选择新版能更好地匹配保险保障与疾病带来的影响。

择优理赔意在“开门红”

那么，对消费者理赔大“放水”，保险公司会不会赔得很惨?

对此，上述分析人士指出，根据《健康保险管理办法》23条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

“也就是说，无论是否出台择优方案，按照上述办法，保险公司都该选择通行的医学诊断标准。与其‘秘而不宣’，不如‘广而告之’，这样不仅有利于保护消费者权益，还可促进保费规模。”该人士补充道。

清华大学五道口金融学院教授朱俊生也表示，取优方案是各家险企给予消费者权益保护的一个考虑。明年1月31日，旧定义下的重疾险必须停售，在过渡期内，购买重疾险理赔时候可以取优，在2007年版本和2020年版本中采取更宽松的定义来使用对消费者是有利的，但是其中不乏营销因素存在。

“当下正值‘开门红’之际，各家险企竞争压力比较大。而从这样一个取优方案来看，也是有利于促进在这个特定的过渡期之内重疾险的销售。”朱俊生表示。