买了人保“好医保”患上肝癌不理赔 "脑梗塞"记录哪来的 ？

东阳的王先生找到我们，说他购买了一个名叫“好医保”的医疗保险。这个医疗保险在面对大病的时候，可以帮助购买保险的客户来进行理赔，解决一些困难的。

但是，王先生在患上肝癌之后，找到保险公司理赔的时候，却发现事情并不是特别的顺利。这其中涉及到王先生的一次脑梗塞的医疗记录。

王先生今年55岁，2020年12月，他给自己和家人购买了中国人保的“好医保”住院医疗保险。保期一年，当年的保费大概在800元左右。

“恶性肿瘤等大病就可以赔钱，写的是最高可赔100万。”王先生说。

到了2021年8月，在一次体检中，王先生被查出患有肝癌。之后动了两次手术，接受一系列治疗，目前已花掉近10万元。王先生找到人保要求理赔。

“他们不肯赔付。（记者：不肯赔付的理由是什么）对方说我2020年8月6号前后有个记录，两年前的脑梗塞后遗症，因为有这个记录所以提出拒赔。”王先生说，自己从来没有得过脑梗。

但是在他的医保清单里，2020年8月7号，在老家的卫生院确实有一个备注为脑梗死后遗症的普通门诊记录。

“我是把2016年的1月1号至2020年的12月31号，所有的诊疗记录都拉出来，没有在医院看过脑梗塞。（记者：那为什么会有这么一笔记录呢）因为我老母亲有生过这个病，我猜可能是医保卡在当地的医生那里，随便开了药，套用了我的医保卡。”王先生说。

几经辗转，记者联系上了东阳华水镇中心卫生院，找到了当时的门诊记录。记录显示，患者两年前诊断为腔隙性脑梗塞，由家属代配药。

医生表示，这里的患者指的是王先生。而由家属代配药，意味着当时王先生并未到场。

“因为有些脑梗塞，行动不便、骨折等这种，家人来配药也是理所应当的。（记者：那么当时家属是怎么描述他的病情的）就说在其他医院诊断为脑梗塞，需要我给他配药。（记者：当时有没有对家属口述的内容做一些核实，去查一下他是否真的有这个病呢）当时没有注意，我已经不记得了。”华水镇中心卫生院王医生说。

记者从金华当地的医保部门了解到，医保卡只能本人使用。不允许借用他人医保卡就诊付费，否则属于骗保行为。

家属代开药的行为，医生需要核实患者是否具有相关医疗诊断记录。

金华市医保局工作人员表示，“确实有就诊记录，又是开那个药的，是可以的。你要是没有任何就诊记录，医生怎么可以随便给你乱开药呢，那医生也是有责任的。”

回到王先生的理赔问题，这种情况能理赔吗？对此，记者也联系上了人保杭州分公司的工作人员。

人保杭州分公司的工作人员回应称，“正常情况是无法理赔的。因为医保卡都是实名制，都是一人一卡的，虽然说你可能借给别人用，但是记录还是留在自己这边。不管是借给谁使用，都是视同为本人使用的。”

工作人员表示，这种情况下，一般不予理赔。如果确实有特殊情况，他们会派理赔专员进一步核实，“这边先帮你反馈，具体还是跟理赔老师详细沟通。”

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